מדריך קבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

מהי גמלת הסיעוד מביטוח לאומי?

הביטוח הלאומי הוא המוסד שקובע את הזכאויות לגמלות סיעוד. ההנחיות לגבי קבלת הגמלה ברורות מאוד. גמלת הסיעוד ניתנת למי שהגיע לגיל הפרישה, חי בביתו ואינו מסוגל לבצע לבדו את הפעולות הבסיסיות: הלבשה, רחצה, אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, תנועתיות ושליטה על הסוגרים. החולה זכאי לגמלת הסיעוד רק כאשר הוא עונה על כל שש הדרישות. כמו כן, ביטוח לאומי מחשיב את האנשים תשושי הנפש הזקוקים לסיוע ולהשגחה, כחולים סיעודיים. מקרה נוסף בו החולה ייחשב כסיעודי הוא כשאדם קשיש זקוק לשמירה ולהשגחה על ביטחונו בביתו. גם כאן תינתן גמלת סיעוד.

גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי- מה היא כוללת?

גמלת סיעוד ניתנת לחולה באמצעות שירותי עזרה של מטפלת הנמצאת בביתו בין עשר לחמש עשרה שעות בשבוע. שירותים נוספים הניתנים הם טיפול במרכזי יום לקשיש, שירותי מכבסה, משדרי מצוקה בבית ואספקה של מוצרי ספיגה.

שירותי הסיעוד למיניהם נועדו כדי שהחולה יקבל עזרה בפעולות הבסיסיות ובניהול משק הבית. כך בני המשפחה של החולה יכולים להמעיט בדאגתם.

חשוב לדעת שגמלת הסיעוד אינה ניתנת באמצעות גמלה כספית, אלא רק באמצעות שירותי סיעוד.

 המקרים בהם ניתן לקבל גמלת סיעוד

• על החולה להיות תושב של מדינת ישראל מבחינת החוק ולהיות לפחות בגיל הפרישה.
• החולה חייב להתגורר בביתו ולא במוסד.
• הביטוח הלאומי בודק את ההכנסות של החולה ולפיהן הוא קובע את היקף הגמלה.
• החולה הסיעודי לא מקבל הטבות נוספות כגון: גמלה לשירותים מיוחדים מביטוח לאומי או קצבה לצורך טיפול אישי ממשרד האוצר.
• החולה מוגבל בביצוע שש הפעולות הבסיסיות (נזכרות למעלה) והוא אכן זקוק לעזרת אדם אחר, או במקרה ויש חשש שהוא יפגע בביטחונו או בביטחון סביבתו. אזי הוא צריך השגחה צמודה.

במקרה בו החולה הסיעודי עונה על הדרישות, נשלחת לביתו אחות שעורכת את "מבחני התלות", כדי לבדוק באיזו מידה והאם בכלל הוא תלוי בזולת. האחות בודקת גם את מידת ההשגחה לה נזקק החולה. האחות מבקשת שיבצע מספר פעולות בביתו ולפיהן היא בודקת את המתרחש. לפי מסקנותיה, מתקבלת ההחלטה בנוגע לזכאות שלו לגמלה.

המוסד לביטוח לאומי מקבל את תוצאות הבדיקה ומחליט לפיהן ולפי תביעת החולה האם הוא זכאי לגמלת סיעוד ובאיזה היקף. דבר נוסף אותו בודקים זוהי תקופת הזכאות- זמנית או קבועה- והכול לפי ההגבלות בתפקודו של החולה.

 סיבות לדחיית הבקשה לגמלת סיעוד

• הכנסותיו של החולה- כאשר סכום ההכנסות שלו עובר את תקרת ההכנסות, על פי הגדרות הביטוח הלאומי, החולה לא יהיה זכאי לגמלה, או שיהיה זכאי לקבל רק כמחצית ממנה. סעיף זה ייקבע על פי התוצאות ב"מבחן ההכנסות".
• במקרה והאחות שעורכת בבית החולה את "מבחן התלות" מגיעה למסקנה כי הוא לא נזקק במידה רבה לעזרה של אדם אחר כדי שיוכל לבצע את הפעולות הבסיסיות, או שהוא לא נזקק להשגחה צמודה, אזי- החולה לא יקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי.

 אפשרויות הערעור

• הגשת ערעור- במידה והזכאות לגמלה נפסלת או שניתנה החלטה שאינה מקובלת על ידי החולה, ישנה אפשרות לפנות לבית הדין לעבודה ולהגיש ערעור תוך שישה חודשים מיום קבלת ההחלטה. ניתן לערער מספר פעמים.
• הגשה חוזרת של הבקשה- במידה ובקשת החולה נדחתה, אך חלה החמרה במצבו, הוא יהיה זכאי לגשת לביטוח לאומי ולבקש בדיקה נוספת. אז יהיה עליו להגיש מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על ההחמרה.